Brojni zahtevi za naknadu štete po osnovu telesnih povreda mogu se okarakterisati kao prevarni, odnosno kao zahtevi u kojima se lažno predstavljaju pojedini značajni aspekti nezgode, pretrpljenih povreda ili nastalih posledica1. Razmatranje prevara je postao značajan prioritet za osiguravače2. Više analiza saglasno je u tome da je oko 20 % odštetnih zahteva prema osiguravajćim kućama na neki način prevara3. Weisberg i Derrig su utvrdili da dodatne istrage u odnosu na odštetne zahteve mogu dovesti do uštede od oko 15% sredstava koja se potrežuju svim odštetnim zahtevima1. Ukoliko se ne reaguje na adekvatan način, prevare osiguranja ne dovode samo do ugrošavanja profita osiguravajućih kuća već imaju negativne uticaje i na vrednosni lanas, industriju osiguranja uoopšte, a mogu biti i u znatnoj meri štetne po društvene i ekenomske structure. Štaviše, sve poštene platiše osiguranja su žrtve2.
Planirana prevara je oblik umišljajnog krivičnog dela koje se odnosi na pokušaj da se dobije odšteta za navodne posledice povreda koje nikada nisu postojale ili nisu nastale u vezi sa nezgodom. Mnogo češće lažni zahtevi za naknadu štete po osnovu telesnih povreda spadaju u kategoriju tzv. oportunističke prevare, odnosno post hoc promišljanja da bi se nezgoda koja se dogodila mogla iskoristiti radi lične dobiti simuliranjem i lažnim predstavljanjem povreda. Izgleda da je najčešći prevarni zahtev za naknadu štete onaj u kojem dolazi do “naduvavanja”, odnosno preuveličavanja; radi se zapravo o pokušaju da se uveća šteta za koju se potražuje naknada. U ovim slučajevima povrede za koje se potražuje naknada štete se preuveličavaju nekada i do te mere da se situacija graniči sa fabrikovanjem, ali dokazi da je u pitanju prevara su relativno slabi.
Komponente zahteva za naknadu štete su:
Nesrećni slučaj (zades)
Štetnik
Osigurani vozač
Povreda
Medicinski tertman i
Izgubljena zarada.
Lista indikatora prevare je zapravo pregled koji služi sa otkrivanje prevare. Kompanije za osiguranja razvijaju i usavršavaju indikativne varijable potencijalne prevare (Potential Fraud Indicator Variables – PFIV)2. Kada su u pitanju karakteristike povreda koje su navodno nastale u štetnom događaju za koji se potražuje naknada od osiguranja potrebno je imati u vidu da se često radi o povredama mekih tkiva, uganućima i istegnućima. Takođe, često se u odštetnim zahtevima navode povrede čiji se nastanak ne može objasniti konkretnom saobraćajnom nezgodom, odnosno mehanizmom njnog nastanka. Postoje i drugi indikatori u vezi sa prijavljenim telesnim povredama koji ukazuju na potencijalno prevarni zahtev za naknadu štete od osiguranja.
Prema Matijeviću4 postoje i još neki indicator mogućih prevara kao što je npr. da osoba koja je podnela odštetni zahtev vrši pritisak da šteta bude što pre isplaćena, prihvatajući čak i ponuđen manji iznos novčane naknade pre neko da dostavi dopunsku dokumentaciju. Navodi se da kod ovih zahteva često dokumentacija koja se podnosi uz zajtev za naknadu štete predstavlja isključivo kopiju dokumenata ili skeniranu dokumentaciju slabije rezolucije. Pored toga, u podnetoj dokumentaciji (kopijama) često se uočavaju korekcije datuma ili drugih podataka, a podnosilac zahteva okleva kada se od njega zahteva da dostavi orugunlnu dokumentaciju5.
Najefektniji način da se spreči prevara sa aspekta osiguravača je da se problem pristupi sistemski2. Prava priroda zahteva za naknadu štete (da li je u pitanju prevara ili ne) može se utvrditi samo na osnovu detaljne istrage. Da bi se razgraničili osnovani zahtevi za naknadu štete od onih koji su povezani sa prevarom potrebno je utvrditi karakteristike svakog zahteva. Planirana prevara je učinjena s umišljajem te je stoga povezana sa svim komponentama zahteva za naknadu štete. Međutim, kada su u pitanju drugi oblici prevare osiguranja istraga nije tako jednostevna. Povlačenje granice između oportunističke prevare i preuveličavanja je važan, ali ni najmanje jednostavan zadatak. Iako se u nekom slučaju može sumnjati na prevaru ili preuveličavanje često je veoma teško i skupo doći do kvalitetnih dokaza na osnovu kojih bi se odbacio zahtev za naknadu štete ili podnela krivična prijava za prevaru6.
Postoji čitav spektar specijalizovanih tehnika koje se mogu primeniti na analizu zahteva za naknadu štete od osiguranja kako bi se utvrdila prevara. Između ostalog može se koristiti nezavisna medicinska ekspertiza kako bi se sagledale povrede i njihovo lečenje. Takođe, medicinski stručnjaci mogu dati svoje mišljenje o tome da li troškovi lečenja koji su prikazani odgovaraju stvarnim potrebana. Pojedine osiguravajuće kompanije za ove vrste istraga imaju ugovore sa specijalizovanim partnerima/službama6. Ovo može podrazumevati i nezavisne medicinske eksperte. Od doktora medicine koji obavljaju nezavisnu medicinsku ekspertizu očekuje se da obaveste pacijente o svojoj primarnoj ulozi – da pomognu trećoj strani (osiguravajućoj kući) da utvrdi postojanje umanjenja opšte životne aktivnosti i telesnih oštećenja. Podrazumeva se takođe da će ovi doktori medicine objasniti da oni deluju za račun treće strane (osiguravajuće kuće), koja plaća njihovu profesionalnu uslugu7.
Osiguravači po pravilu teže da se u slučajevima pokušaja lakših oblika prevare nagode interno, pregovarajući, što nije slučaj kod pokušaja flagrantnih prevara. Pregovori mogu biti neizbežni kada nema dovoljno dokaza koji bi izvan razumne sumnje upućivali na prevaru, pa je tada najčešća strategija osiguravača da potražioca naknade štete konfrontira sa prikupljenim činjenicama i dokazima i izvrši pritisak na njega kako bi se smanjila visina odštetnog zahteva ili se od njega u celosti odustalo6,8. Ovakav pristup služi i tome da odvrati potražioca naknade da ponovo pokuša prevarom da ostavri naknadu štete od osiguranja6.
Literatura
1. Weisberg HI, Derrig RA. Quantitative methods for detecting fraudulent automobile bodily injury claims. Risques. 1998;35:75-101.
2. Viaene S, Ayuso M, Guillen M, Van Gheel D, Dedene G. Strategies for detecting fraudulent claims in the automobile insurance industry. Eur J Oper Res. 2007;176(1):565-583. doi:10.1016/j.ejor.2005.08.005.
3. Šubelj L, Furlan Š, Bajec M. An expert system for detecting automobile insurance fraud using social network analysis. Expert Syst Appl. 2011;38(1):1039-1052. doi:10.1016/j.eswa.2010.07.143.
4. Matijević B. Prijevare u osiguranju. Osiguranje. 2004;12:17-18.
5. Insurance Fraud Handbook. Austin, TX: Association of Certified Fraud Examiners; 2009.
6. Derrig R A. Insurance fraud. J Risk Insur. 2002;69(3):271-287.
7. Grant D. Independent medical examinations and the fuzzy politics of disclosure. Can Med Assoc J. 1997;156(1):73-75.
8. CLARKE M. Insurance Fraud. Br J Criminol. 1989;29(1):1-20. doi:10.1093/oxfordjournals.bjc.a047785.
Djordje Alempijevic[1]
Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu, Institut za sudsku medicinu „Milovan Milovanović“